Entrevista al Dr. Alessio Fasano


Entrevista realizada por la Radio El Microscopio al reconocido gastroenterólogo pediátrico de los Estados Unidos, quien explica la definición, diagnóstico y diferencias entre enfermedad celíaca, sensibilidad al gluten y alergia al trigo.

 

El Dr. Alessio Fasano es director del Centro de Investigación de Celiaquía y del Centro de Investigación de Biología de las Mucosas. Es profesor en pediatría, medicina y fisiología en la Universidad de Maryland, Facultad de Medicina, en la ciudad de Baltimore, estado de Maryland, Estados Unidos.

 

- Buenos días doctor. Nuestra primera pregunta es, ¿por qué convocó a una conferencia de consenso en trastornos relacionados con el gluten?

- Bien. En realidad, manteníamos supuestos en el mundo y nos parecía que la única reacción clínica al gluten era la enfermedad celíaca. Y por muchos años, seguimos reglas que decían que si el paciente tenía algún problema al consumir gluten, era por la enfermedad celíaca, siendo ésta la causante de los síntomas. Y si la enfermedad no era confirmada, era porque no existía problema alguno con el gluten y el paciente podía consumirlo sin ningún problema.

Luego, con el tiempo, descubrimos que había muchos pacientes que no cumplían con los criterios de la enfermedad celíaca y aseguraban que si dejaban de consumir gluten, los síntomas desaparecían. Fue aumentando mucho el número de este tipo de pacientes y, es por eso, que pensamos en reunir a un panel de expertos en Londres, de esto hace ya casi un año, de diferentes partes del mundo, incluso de Argentina, para tratar dos temas principales. Uno los temas fue presentar este fenómeno y ver si los expertos se habían encontrado con este último grupo de pacientes que acabamos de describir. Y la respuesta fue “sí”. Y el segundo tema fue ordenar la nomenclatura de los trastornos relacionados con el gluten, porque se estaban llamando a las mismas cosas con diferentes nombres en diferentes partes del mundo y nos pareció más efectivo armonizar el modo en el que tratamos estos trastornos.

- Brevemente, ¿cuál es la diferencia entre enfermedad celíaca, sensibilidad al gluten y alergia al trigo?

- Durante este consenso, también, redujimos las condiciones posibles relacionadas con la exposición al gluten en estas tres categorías.

La alergia al trigo es una reacción alérgica al gluten. En otras palabras, se puede manifestar una reacción alérgica al trigo como también se puede manifestar con cualquier otro alimento, como frutillas, mariscos o maníes. El mecanismo es el mismo. Está comprometido parte del sistema inmune, que produce anticuerpos llamados IgE, y esos son los anticuerpos que pueden desencadenar reacciones alérgicas. Estas personas pueden presentar síntomas tales como sarpullidos en la piel, asma, problemas gastrointestinales e incluso alguna manifestación masiva a la reacción.

La enfermedad celíaca es la forma autoinmune de las reacciones al gluten. Es como la diabetes, la esclerosis múltiple y la artritis reumatoidea y esto es una receta con dos ingredientes: muchos genes, genes con los que nacemos, que nos ponen en riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes y factores medioambientales, algo a lo que estamos expuestos y que el sistema inmune ve como posible enemigo y, en lugar de eliminarlo, como típicamente debería hacer el sistema inmune, empieza a atacar el cuerpo y, en la enfermedad celíaca, la barrera es el intestino. Esa es la segunda forma de la reacción.

La tercera, la más reciente, de la que poco sabemos todavía, es la sensibilidad al gluten. Es una reacción al gluten, no es alérgica como la alergia al trigo, no es autoinmune como la enfermedad celíaca, pero es otra forma de reacción que crea las condiciones que puede llevar a los síntomas. Estas tres condiciones son las que se manifiestan en las personas, en diferente frecuencia. Por ejemplo, sabemos que la enfermedad celíaca afecta aproximadamente al 1% de la población mundial. Sabemos que la alergia al trigo es menos frecuente, afecta a un 0,1 o 0,3% de la población. Parece que aún no tenemos la manera de hacer un diagnóstico directo para la sensibilidad al gluten, es decir, no tenemos pruebas de sangre. Solo tenemos estimaciones que parecen indicar que podría afectar al 6% de la población; entonces, de las tres reacciones, esta última es la más común.

- ¿Podría dar alguna recomendación o consejo a los profesionales en salud?

- Sugeriría que se informen y que flexibilicen la manera de pensar, ya que muchas veces se ven determinados por el paciente. Según las reglas que establecemos, si no es enfermedad celíaca, el problema del paciente con el gluten desaparece. Sin embargo, tienen que saber que existen estas diferentes formas de reacciones al gluten. La segunda sugerencia es que le digan al paciente que no tiene que comenzar una dieta libre de gluten antes de saber en qué parte del espectro están. Porque, si siguen una dieta libre de gluten antes del diagnóstico, no contamos con las herramientas que nos indican en qué parte del espectro se encuentra el paciente y no podemos hacer ninguna distinción. El tercer consejo es que estas son condiciones complejas y el manejo necesita de un nutricionista con conocimientos en el tema para que indique cómo implementar una dieta libre de gluten, porque existe una diferencia entre la enfermedad celíaca, la sensibilidad al gluten o alergia al trigo.

- ¿Podría describir el síndrome de intestino permeable y la relación que mantiene con los trastornos del gluten? También, ¿cuál es el rol de la zonulina?

- El término “síndrome de intestino permeable” se ha usado por muchísimo tiempo, pero aún hay mucha confusión cuando se habla del tema. El intestino es un tubo muy largo de 10 o 12 metros de largo en un adulto y tiene en su interior una capa simple de células. Estas son las células que nos defienden del enemigo exterior del ambiente; previenen el paso descontrolado de sustancias, químicos, toxinas, macromoleculas que pueden entrar en nuestro cuerpo y, si lo hacen de manera descontrolada, podemos tener consecuencias clínicas severas. Una de las funciones de esta capa de células, además de digerir sustancias, es formar una barrera para protegernos de esta invasión descontrolada y proveer control, un buen control, del paso de estas moléculas del ambiente en nuestro cuerpo. Cuando este control desaparece, esto es, cuando estas entradas entre las células que controlan el paso de sustancias no funciona bien, y en lugar de estar cerradas o casi cerradas, como tendrían que estar, están abiertas, sin control, hay sustancias que entran en el cuerpo y dependiendo de la predisposición genética que se tenga, se podrían desarrollar síntomas. Por ejemplo, el espectro de trastornos relacionados con el gluten sin importar si se habla de enfermedad celíaca o sensibilidad al gluten o alergia al trigo, el gluten entra en el cuerpo. Y, en circunstancias normales, si estas entradas están cerradas, el gluten no debería entrar. Entonces, el primer paso para desarrollar cualquiera de estas tres condiciones, hay que tener un intestino que ha perdido la capacidad de mantener separado, es decir, afuera, lo que no tiene que entrar. Las entradas que están típicamente cerradas, en estos casos, están abiertas por un largo tiempo. Luego, dependiendo de cómo es el paciente, se puede manifestar una reacción autoinmune y desarrollar enfermedad celíaca, una reacción alérgica y desarrollar alergia al trigo o, incluso, la tercera reacción que es una reacción inmune que es sensibilidad al gluten. Ahora bien, la pregunta es ¿por qué están abiertas estas entradas? ¿Por qué este intestino es permeable? ¿Por qué se desarrolla el síndrome de intestino permeable? Aquí hay más preguntas que respuestas. Lo único que sabemos es que estas entradas están controladas por varias moléculas. La única que ha discordado, la que controla la permeabilidad fisiológica, es la molécula que se llama zonulina Todos producimos un poco de zonulina y todos usamos zonulina para funciones muy específicas, por ejemplo, cuándo abrimos estas entradas, solo por un período de tiempo muy corto y bajo condiciones controladas.

En las personas con estos problemas y, no solo me refiero a trastornos relacionados con el gluten, pero, en muchas enfermedades autoinmunes se produce demasiada zonulina en momentos equivocados y, por tanto, las consecuencias surgen de una pérdida de la barrera intestinal que permite que moléculas, como el gluten, entren en el intestino y causen problemas si es que se presentan trastornos genéticos.

- El gluten, ¿está relacionado con el autismo y la esquizofrenia?

- Estos son dos temas muy controversiales, acerca de los trastornos relacionados con el gluten, específicamente, la sensibilidad al gluten y la enfermedad en sí.

Desde hace mucho tiempo, se sabe que el gluten puede crear problemas en los niños y causar esquizofrenia o autismo. Se han realizado observaciones clínicas de esto. Por ejemplo, se observó que la esquizofrenia disminuyó durante la segunda guerra mundial, cuando no había granos disponibles en Europa, pero, a su vez, al mismo tiempo, en los Estados Unidos el gluten fue dejado de lado, durante ese mismo período, y la esquizofrenia aumentó.

También, se han realizado observaciones y se les ha dado a niños con autismo dietas libres de gluten y se observó una mejora en la conducta. Pero, no hay estudios de control y, por tanto, hay mucha controversia en dos frentes principales: los que creen y los que no creen. Los que creen, sostienen que todos los casos de esquizofrenia y autismo pueden ser tratados con una dieta libre de gluten y, los que no creen, sostienen que eso no tiene ningún sustento en la evidencia. Mi opinión personal es que se puede estar en el medio de ambas creencias. Es imposible de sostener que todos los casos de esquizofrenia y autismo estén relacionados con la sensibilidad al gluten, pero, a su vez, es poco probable que ninguna de esas personas haya sufrido algún cambio de conducta. Como es de esperar, las enfermedades complejas pueden tener finales distintos. Uno las diagnostica, pero varían de un individuo a otro. Y creo que hay que considerar que estas personas pueden llegar a estos estadios a través de la sensibilidad al gluten.

Hemos realizado estudios sobre este tema en pacientes con esquizofrenia y estimamos que un 20% puede haberla desarrollado por problemas con el gluten .Y un número similar, un 15%, según nuestros estudios, son personas que pueden haber desarrollado autismo debido a la sensibilidad al gluten. Estamos en el comienzo de la historia y hemos publicado tres o cuatros artículos de investigación sobre esquizofrenia. Estamos haciendo lo mismo con el autismo para darle solidez al concepto de los subgrupos. Los subgrupos de individuos con este tipo de problemas pueden manifestar sensibilidad al gluten. La cuestión sería, ¿podremos tener biomarcadores para identificar estos subgrupos para que podamos identificar el tratamiento para ellos?

- Hay 6 % aproximadamente de personas con sensibilidad al gluten, este porcentaje es muy alto. ¿Es esto una enfermedad o son solo síntomas o daños?

- Creo que es una enfermedad. Ya hemos demostrado que una vez que se activa el sistema inmune hay una respuesta específica al gluten. La diferencia con la enfermedad celíaca es que no hay daño en el intestino, en otras palabras, no hay esa respuesta autoinmune típica de la enfermedad celíaca. Sin embargo, hay otro tipo de inflamación que puede indicar que existe un problema. Entonces, a pesar de que no haya un daño, no significa que pueda existir una enfermedad. Todo depende de cómo se defina una enfermedad. Para mi, la constipación es una enfermedad, o el síndrome de colon irritable es una enfermedad, el reflujo gastro-esofágico es una enfermedad, esto es solo para dar datos generales. Pero, si se realiza una biopsia a una persona con constipación o síndrome de colon irritable, o, incluso, con reflujo, no se encuentran daños. Sin embargo, las personas están enfermas y necesitan tratamiento. Entonces, considerando esto, la sensibilidad al gluten es una condición clínica en la que sabemos qué parte del sistema inmune está involucrado, sabemos qué mecanismos, qué regulaciones de determinados genes hay, qué parte del sistema inmune está involucrado, pero el sistema inmune adaptativo no lo está. El sistema inmune adaptativo es fundamental para el comienzo de la enfermedad celíaca y muchas otras enfermedades autoinmunes.

¿Qué rol tienen los inhibidores de zonulina en la prevención de las asociaciones de otras enfermedades autoinmunes?

- Por lo que entendemos, la zonulina está involucrada en muchas enfermedades autoinmunes. Está involucrada con la enfermedad celíaca, con la diabetes tipo 1 y hay evidencia de que está involucrada con la esclerosis múltiple, para nombrar algunas. Y, nuevamente, el concepto de autoinmunidad, es la respuesta inapropiada a una molécula en general proteínas, del ambiente por sistema inmune. Sabemos que para la enfermedad celíaca, esta molécula es el gluten, pero no sabemos de qué moléculas estamos hablando para la diabetes o esclerosis múltiple. Pero, otros hechos muestran que si una persona no tiene daño o la barrera intestinal que le permita entrar a la molécula, el sistema inmune no puede responder a este enemigo porque no lo ve. Entonces, la zonuliana cumple un rol en la primera etapa de estas enfermedades autoinmunes. Tenemos muchas evidencia en modelos de animales y tenemos evidencias clínicas, ya que estamos realizamos ensayos clínicos en las que usamos inhibidores de zonulina para prevenir autoinmunidad en los casos de enfermedades celíacas. En otras palabras, el paradigma ¿porque desarrollamos enfermedades autoinmunes está cambiando porque junto a los dos ingredientes: los genes, muchos y las características del ambiente, disparador, hay un tercer ingrediente en la ecuación que es la pérdida de la barrera intestinal. Si los tres son necesarios, si es por dos de los tres o por uno de los tres, o ninguno de los tres, la autoinmunidad tiene que ser resulta. Por supuesto no podemos sacar los genes, porque no es posible y, quizás, inapropiado. Tampoco, podemos sacar las características del ambiente. Esto solo se puede hacer con la enfermedad celíaca porque solo de ella conocemos el causante del ambiente y la cuestión es si podemos sacar la barrera intestinal de la ecuación. Y esto es lo que hacemos con los inhibidores de zonulina. Hasta ahora, el panorama parece prometedor. Si se bloquea el mal funcionamiento de la barrera intestinal, parece que se pueden sacar las enfermedades autoinmunes.

- ¿Podría hacer algún comentario sobre la importancia de la colaboración internacional en lo que se relaciona con la investigación de los trastornos relacionados con el gluten y el desarrollo de los descubrimientos basados en los trabajos con colegas en todo el mundo?

- Eso es absolutamente fundamental. No es posible desarrollar un avance significativo, en lo que entendemos por trastornos relacionados con el gluten y, consecuentemente, encontrar soluciones al problema si no trabajamos de manera colaborativa. Primero porque para estas enfermedades complejas se necesitan muchos datos. Segundo, porque puede haber diferencias regionales en términos de características de la población y tercero porque vivimos en un mundo globalizado. No tenemos escusas para no participar en estudios colaborativos, porque no hay más barreras, en cuanto al tiempo, espacio, comunicación, no hay trabas como las había diez años atrás. Cuando presidí la conferencia de consenso en Londres invité a profesionales de todo el mundo y, luego, empezamos a realizar ensayos clínicos multicentricos para identificar biomarcadores para la sensibilidad al gluten y uno de los centros fue Buenos Aires. No puede ser de otro modo.

- Una pregunta más, ¿Qué opina sobre la monoreactividad a la gliadina como punto de partida para condiciones premalignas como gamopatia monoclonal, MGUS y mieloma múltiple?

- Cuando se habla de una situación maligna o premaligna, según lo que entendemos, es un continuado. Se parte de un intestino sano a un intestino severamente afectado, a un intestino inflamado crónico, en un pre-cáncer y eventualmente en cáncer. Para enfermedad celiaca, si por ejemplo, no se ha tratado un caso de celiaquía por mucho tiempo, se podría eventualmente desarrollar un linfoma intestinal. Si se manifiestan células inmunes monoclonales que son instigadas por el gluten, se pueden desarrollar complicaciones severas como cáncer intestinal. Si se piensa que el sistema inmune como soldados, podríamos decir que hay diferentes subgrupos de soldados, es decir, de células inmunes, como, por ejemplo: la marina, la armada, la fuerza área, prefectura y otros. Cuando solo tenemos soldados de un tipo, lo que llamamos monoclonalidad, son todos iguales, es una mala indicación de pre cáncer y, a veces, esto pasa porque el instigador, en este caso, el gluten, en un determinado contexto genético ha expuesto al individuo a este tipo de respuesta inmune que está fuera de control. Las células inmunes se empiezan a reproducir muy rápido, no porque atacan rápidamente al enemigo, como pasa con las inflamaciones, donde hay un enemigo, una infección, entonces las células inmunes de expanden, porque necesitamos más cantidad de soldados y cuando la infección desaparece, el número de células se reduce nuevamente. Sin embargo, en nuestros casos de estudio, las células se expanden automáticamente, aunque no lo tengan que hacer, y no paran. Y, así se desarrollan las complicaciones. El gluten es considerado, al menos para esta situación, en la enfermedad celíaca, como el instigador de este tipo de evolución. Y no deberíamos sorprendernos si hay otras condiciones fuera de lo que conocemos de la enfermedad celíaca que lleven a este tipo de resultados que estén relacionados con el gluten.

- Un comentario solamente doctor. vimos en su pagina web un programa muy interesante que involucra a los pacientes, las actividades sociales. Consideramos que esto es muy importante porque queremos alentar a los colegas a hacer estos programas en la comunidad para mejorar la calidad de vida. Nos gustaría conocer un poco más sobre esto.

- Si visitan nuestro sitio web, verán que hay trabajos para mejorar la calidad de vida de los pacientes y las familias. Ese es nuestro rol y siempre lo será. Nuestras investigaciones sobre la enfermedad celíaca en los Estados Unidos han llevado a desarrollar mejores herramientas para el diagnóstico, zonulina y pruebas clínicas para tratamientos alternativos de dietas libres de gluten. Son medios, pero el objetivo principal es la calidad de vida. Desde el comienzo, siempre tuvimos esto presente. Y desde la creación en el 96 creemos que esto es muy importante y, de hecho, cuando empecé este proyecto en Maryland la situación era muy desesperante para la comunidad celíaca. No había conocimiento experto sobre la enfermedad celíaca, no había laboratorios que monitoreen la enfermedad celíaca, no había una industria a cargo de alimentos libres de gluten con quien hablar, los pacientes tenían que cocinar y se comprometían a hacerlo lo más que podían. Para nosotros, era obvio que la ciencia era importante e, incluso, sabíamos que había que aumentar la conciencia sobre la enfermedad para que los profesionales de la salud entendieran la enfermedad celíaca de manera adecuada y la pudieran diagnosticar, para que los nutricionistas se prepararan para trabajar con dietas libres de gluten, para que el gobierno y los legisladores entendieran que este es un problema de salud serio, porque afecta a mucha gente. Consideremos que esta enfermedad compromete al 1% de la población y está en todos lados, como en Argentina. Imaginemos el desastre que sería si un 95% de las personas con diabetes no estarían diagnosticadas. Imaginemos el costo para el sistema de salud si un 95% de las personas con esclerosis múltiple no estarían diagnosticadas. Imaginemos solo eso. Porque diagnosticamos un 100% de personas con esclerosis múltiple, un 100% con personas con diabetes, un 100% de personas con artritis reumatoidea, pero solo un 5% de personas con enfermedad celíaca. Y eso le cuesta a la sociedad y al individuo una gran cantidad de dinero, una disminución de calidad de vida y de personas que puedan trabajar, entre otras. Esa creo que es la realidad de la enfermedad celíaca. Imaginemos cuál sería el impacto de un diagnóstico retrasado en unos 6, 7 o 10 años, entre el comienzo de los síntomas y el tiempo en el que se diagnostica otra enfermedad autoinmune. Y eso es lo que sucede con la enfermedad celíaca. Creo que los aspectos sociales, los aspectos de los sistemas de salud son unas de las consideraciones más importantes para la enfermedad celíaca. Sin ningún lugar a duda.

- Muchas gracias doctor. Ha sido una entrevista muy interesante y le agradecemos su contribución

 

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